SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

JOEL LUIS ALONZO

EXAMEN DEL ABDOMEN

La técnica del examen del abdomen varia según las molestias que sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga. diversas maniobras de gran importancia al valorar un abdomen agudo o una lesión demostrable o sospechada se omiten en la exploración corriente.

El objetivo principal de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal que las viceras  no están aumentadas de volumen o en posición anormal.
Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestia. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión; Las manos deben hallarse a los lados.

La inspección.

 Observese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversion umbilical puede ser signo de distensión o liquido abdominal.

auscultación.

la auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristalticos normales.

palpación.

Son esenciales una buena relajación y la cooperación del interesado. En primer lugar, se persivira el tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Con la superficie flexora de la palma y los dedos en contacto con el abdomen, y antebrazo y la mano paralelos al mismo.

Hígado.
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa como sigue; los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano.
La percusión debe iniciarse en la linea auxiliar anterior a nivel aproximadamente del cuarto nivel intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede sustituida por la macicez hepática.

Vesícula biliar.
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo recto del abdomen.

Bazo.
normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flaco, debajo del borde costal en la linea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

Riñones.
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flaco desde atrás, desplazándolo hacia arriba.

Vejiga urinaria.
Si la vejiga urinaria esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible,lisa,de forma ovoide.

Colon.
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoide muchas veces pueden palparse.El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible.

II -VALORACIÓN DE HALLAZGOS ANORMALES.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben muchos errores.La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de un hipertenso,todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiologia diversa. 

Hígado aumentado de volumen.

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. 

Vesícula biliar aumentada de volumen.

Se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variantes al respecto.

Bazo aumentado de volumen.

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la punta de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. 

Riñón aumentado de volumen.

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo . Un riñon aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.

III- VIENTRE AGUDO.

En caso de abdomen agudo , el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades. En consecuencia, hay que lograr todos los datos posibles del examen físico; Vamos a estudiarlos brevemente por separado.

Variantes de apendicitis aguda.

Como en la apendicitis que comienza el dolor localizado es el único dato seguro y digno de confianza, el proceso suele pasar inadvertido cuando el apéndice se halla en posición anormal o protegido.

Colesistitis aguda.

Inspección.

La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospecharse neumonia. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con con la pared anterior y aumenta el dolor.

Auscultación.

Prácticamente siempre hay peristaltismo; puede ser muy activo. El abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación.

En las primeras etapas de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar.

Ulcera gástrica o duodenal perforada.

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico o retrosternal intenso.

EXAMEN DEL CARDÍACO QUIRÚRGICO

INTRODUCCIÓN

El resiente surgimiento del cirujano en el sentido cardiologico ha dado nuevo énfasis e importancia a la exploración física del corazón. junto con la radiografía del tórax y el electrocardiograma, la exploración física es de importancia vital para valorar adecuadamente al paciente cardíaco.

Problemas especiales en lactantes y niños.

Como una cardiopatia puede retrasar seriamente el crecimiento y el desarrollo, las preguntas sobre esos problemas son de gran importancia. en la lactancia, la fatiga o la disnea pueden valorarse cuantitativamente por el numero de onzas de la formula que se toleran antes de notarse esos síntomas.

Exploración física.

inspección.

Un buen principio general de la cirugía es no tocar jamas lo que verse. La mano nuca puede ser tan suave como la vista. por inspección es posible aprender mucho antes de cualquier contacto físico con el paciente.  ello es particularmente importante al tratar con lo lactantes, que toleran mal el tocarlos.

Estado nutritivo. En los lactantes, el estado nutricional puede indicar el efecto de la alimentación, y porconsiguiente proporciona una valoración funcional de la incapacidad cardiaca. en adultos con cardiopatia valvular grave puede ocurrir caquexia similar a la que se ve en el carcinoma terminal.

Anomalias esqueleticas.

Las deformaciones esqueleticas de la región precordial no son raras.El desarrollo excesivo del ventriculo derecho que se ve en pacientes con defectos del tabique auricular, produce un abultamiento caracteristico de la region precordial.

Respiracion.

se observan el caracter y el ritmo de la respiracion.Si el paciente ha caminado hasta la mesa o cama de exploracion, una mirada rapida revelara la presencia de disne con este ligero ejercicio,¿el paciente esta acostado en extension comodamente durante el examen?

Palpación:

Estremidades y pulsos.El contacto fisico inicial con el paciente debe ser al palpar todos los pulsos perifericos y examinar las manos y los pies en busca de extremos ensanchados, cianosis y edema.

Abdomen:

El abdomen se examina para buscar si hay liquido libre, y para ver el tamaño y la localización del hígado y el bazo. Una presión venosa general aumentada junto con insuficiencia cardíaca con frecuencia da por resultado hepatosplenomegalia.

Región precordial.

En seguida se palpa la región precordial en busca de la actividad ventricular y de estremecimientos. muchos problemas quirúrgicos complejos pueden definirse claramente mediante una mano educada sobre el tórax. 

AUSCULTACIÓN

Pulmones.

Los pulmones se examinan para buscar insuficiencia, infección y una afección degenerativa. En lactantes solo se oyen estertores en la insuficiencia cardíaca grave. Los estertores que se oyen en los lactantes suelen depender de una infección pulmonar o de una infección sobreañadida a un edema del pulmón, mas que el edema solo.

Corazón.

La auscultación del corazón se lleva a cabo mejor buscando información especifica de un detalle a la vez.

Frecuencia y ritmo.Aunque la auscultación es importante a este respecto,con el electrocardiograma se determinan con mayor precisión.

Intensidad de los ruidos cardíacos.En los ruidos cardíacos en general se valora la intensidad.Los ruidos cardíacos lejanos sugieren derrame pericardico o pericarditis constrictiva. 

Ruidos cardíacos normales. El primer ruido cardíaco corresponde en tiempo al comienzo de la sístole y cierre de la válvula auriculoventricular. El segundo ruido al final de la sístole, y es producido por el cierre de la válvula semilunar.

Soplos:

la auscultación de un soplo es tal vez la parte mas importante de la exploración física del corazón. nunca debe hacerse sin  entusiasmo. El cuarto debe estar silencioso, y el paciente y el examinador cómodos.  A este respecto, se obtienen grandes ganancias seleccionando cuidadosamente el estetoscopio.

INSUFICIENCIA CONGESTIVA Y DIAGNOSTICO ANATÓMICO EN LA LACTANCIA

El lactante con insuficiencia congestiva representa un reto quirúrgico similar al del abdomen agudo. El problema es urgente. Hay mucho peligro, y quizá no sean posibles o pertinentes las pruebas diagnosticas complicadas para decidir una intervención quirúrgica.

CIRUGÍA DE URGENCIA EN LACTANTES 

Aunque son muchas las variaciones anatomicas entre los lactantes, sin embargo hay grupos bien definidos de anomalías que necesitan operarse de urgencia. En algunos casos, la exploración física auxiliada por la radiografía de tórax y el electrocardiograma proporcionaran el diagnostico exacto. 

CIRUGÍA CORRECTORA EN LA INFANCIA

La valoración del niño de mayor edad con cardiopatia congénita carece del sentido de urgencia que acompaña al lactante muy enfermo.La cirugía en este grupo de ,as de dos años de edad va dirigida a corregir correctamente siempre que sea posible y, por tanto, el diagnostico preoperatorio preciso es de importancia capital.

Defecto del tabique ventricular.

El cierre de un defecto del tabique ventricular solo esta indicado en presencia de una derivación importante . los defectos musculares minúsculos que se acompañan de corazones de tamaño normal, sin estremecimiento, o muy poco, y de un soplo sistolico musical, es mejor no tocarlos.

Defectos del tabique auricular.

Es una valoración quirúrgica de un defecto del tabique auricular los signos físicos importantes están relacionados con el tipo de defecto, magnitud de la derivación, y nivel de hipertension pulmonar.

Persistencia del conducto arterial

El diagnostico físico de esta lesión no siempre es sencillo. El típico soplo en maquina no se encuentra en algunos casos que se acompañan de presión muy elevada de la arteria pulmonar. Ademas, cuando se encuentra el soplo típico puede deberse a ventana aortico pulmonar, fistula coronaria AV o a un defecto del tabique ventricular con regurgitacion aortica.

Estenosis pulmonar.

Esta lesión se acompaña de signos de hipertension ventricular derecha, y un soplo sistolico de vaciamiento, largo, transmitido a la región subclavicular izquierda , y del lado derecho en cuanto a su comportamiento con la respiración.

Estenosis aortica.

Aquí nuevamente es imposible diferenciar mediante examen fisico la estenosis fibrosa subvalvular , valvular y supravalvular .

Tetralogia de fallot

Algunas características del examen físico ayudan bastante en la selección de pacientes para la corrección total de esta anomalía. el riesgo quirúrgico aumenta con el grado de obstrucción pulmonar.

examen del torax

Examen del tórax

consideremos el examen del tórax en dos secciones : 1) examen electivo  y 2) examen del tórax operado.

El tórax se examina con el paciente sentado.  si resulta imposible puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente esta en decubito supino. Luego se le gira hacia un lado , mas tarde hacia el otro , para permitir el examen de la pared torácica posterior.

examen de elección

inspección:

El examinador debe observar ante todo la silueta general. el denominado tórax  en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior. aunque el poseedor de esta caja torácica muchas veces esta satisfecho de sus medidas, el proceso suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico.

Observación de los movimientos respiratorios.

Los movimientos respiratorios normales difícilmente son percibidos por el examinador si no les presta particular atención. Una observación rápida demostrara que al inspirar , las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lentamente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma. 

Lesiones de la pared torácica.

Deformidades

las deformidades grandes resultan manifiestas. muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como sifosis o escoliosis.

Las deformidades intensas producen graves trastornos de la reserva pulmonar. si ha habido infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.

 Tórax en embudo o pectus excavatum:

Es anomalía congénita el la cual esta deprimido el cuerpo del esternón. 

Infecciones:

La tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior.

Las infecciones piogenas de la pared torácica: suelen adoptar la forma de furunculos o abscesos.

Tumores:

Precisamente por su gran extensión , son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las LUPIAS, QUISTES, VERRUGAS SENILES Y HEMANGIOMAS.

Los lipomas de la pared torácica son muy frecuentes. son tan característicos que pueden reconocerse fácilmente por examen físico. una masa blanda compresible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. 

Neurofibromas: son nodulos moviles , duros bien circunscritos y no compresibles , se hallan situados a lo largo del trayecto de los nervios parietales. 

Los sarcomas: son los tumores malignos mas comunes de la pared toracica, se observan todas las variedades posibles, con mayor frecuencia fibrosarcomas y condrosarcomas. estos tumores pueden tener aspecto variable. En las primeras etapas son duros , bien circunscritos y móviles.

Condromas: son tumores que nacen de los cartílagos costales o costillas y que macroscopicamente pueden parecer benignos, pero muchas veces son malignos.

Unión costocondral dolorosa. es frecuente observar pacientes que se quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel de una unión costocondral. la palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso de duda debe tomarse una radiografía.

Granuloma eosinofilo: esta lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas; puede confundirse fácilmente con una lesión maligna por su aparición rápida y la frecuencia con la cual produce dolor intenso y tensión molesta. 

 EL TÓRAX OPERADO

 Las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio. Aunque son leves y de poca importancia, en un paciente gravemente enfermo pueden causar la muerte. 

Atelectasia pulmonar posoperatoria

Esta complicación pulmonar,muy frecuente,se produce en los primeros días posoperatorios.

Generalmente, ya se descubre en la noche del primer día. Si se examinan sistemáticamente las bases pulmonares de los operados en la mañana del primer día posoperatorio. 

Colapso pulmonar masivo:

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido. El  pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado.

Neumonia por aspiración:

Es una complicación gravisima, por fortuna evitable. no debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia. 

Embolia pulmonar: 

Descubrir la embolia pulmonar por examen físico requiere que el examinador sospeche el proceso. émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones , y para hallar una pista de diagnostico quiza el unico medio sea buscar cuidadosamente signos de flebitis en las extremidades.

Absceso pulmonar: 

Los adelantos logrados en la anestesia, el cuidado para evitar la aspiración en los operados de boca y garganta, y el empleo de antibióticos han hecho relativamente rara esta complicación posoperatoria 

Absceso subdiafragmatico:

es complicación de sepsis abdominal. Los principales focos de infección son una apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de Absceso subdiafragmatico.

  

                                                                            Propedeutica quirúrgica 3ra edición.

Tipos de lengua

Lengua vellosa negra

Es una condición benigna, temporaria que tipicamente resulta de sobrecrecimiento bacteriano y a veces hongos en la boca. Algunos de estos microorganismos y producen porfirina que pueden dar la apariencia negra. Este cuadro se asocia a la mala higiene oral, uso de antibióticos por tiempo prolongado , medicaciones , sobre todo los que contienen bismuto, cambien el habito de fumar, o tomar cantidades excesivas de café, mateo te. 

el defecto básico del componente velloso , con la cual se asocia la lengua negra frecuentemente es una hipertrofia de las papilas filiformes en la superficie dorsal de la lengua debido a la perdida del estimulo mecánico y falta de descamación. esta condición ocurre en individuos con escasa higiene bucal .

Lengua saburral

Consiste en la coloración grisasea blanquecina del dorso de la lengua, provocada por un dispositivo fijado sobre la mucosa lingual y el acumulo excesivo de células de descamación. restos alimentarios , microorganismos ect. Se caracteriza por una lengua cuyo dorso esta aumentado de tamaño , es blanquecino , mas evidente por la mañana y sobretodo en los pacientes febriles  y en enfermedades generales. Este dispositivo esta formado principalmente por un fluido tisular proteínico que después coagula, secretado por la mucosa lingual.

Lengua fisurada

La lengua fisurada, también denominada lengua escrotal, es una enfermedad lingual de carácter benigno, específicamente es un tipo de glosopatía. Esta lesión se caracteriza por presentar fisuras, que varían en tamaño y profundidad, y que pueden ser únicas o múltiples en el dorso de la lengua.

Lengua geográfica

 La lengua geográfica, también llamada glositis migratoria benigna, es una inflamación benigna de la lengua que presenta áreas eritematosas despapiladas rodeadas por márgenes bien marcados en su superficie dorsal, las cuales aparecen y desaparecen en un periodo de pocos días. El cuadro clínico suele ser indoloro. El tamaño, forma y posición de las lesiones es variado.

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Examen del oído

Examen del oído.

La evaluación del oído u órgano de la audición y del equilibrio, tiene para el medico no especialista dos significados diferentes, uno reservado para las enfermedades que se localizan estrictamente en el, y otro que considera las relaciones que se establecen entre el oído y otros síntomas y signos extraauriculares.

el medico general deberá hacer una exploración anatómica y funcional del oído y de las apófisis mastoides, estructuras íntimamente relacionadas con el. solo así reconocerá el estado de este noble órgano.

Exploración del oído.

Métodos e instrumentos de exploración.

La exploración anatómica del oído y de la apófisis mastoides se realiza mediante tres métodos: inspección, palpación y auscultación.

la inspección puede hacerse directamente para observar .el pabellón auricular, la región preauricular, el orificio exterior del conducto auditivo externo , la región retroauricular y la apófisis mastoides. también puede llevarse a cabo a través del otoscopio, para apreciar el conducto auditivo externo y la cara externa del tímpano.

mediante la palpación, pueden apreciarse la consistencia, la movilidad, la sensibilidad y la temperatura del pabellón auricular. por medio de este método pueden apreciarse, también, la sensibilidad , la consistencia y la temperatura de los tejidos que recubren la apófisis mastoides y alas regiones preauriculares y retroariculares.

la percusión directa o inmediata es usada para explorar la sensibilidad de la apófisis mastoides.

la exploración de la función auditiva se realiza mediante la logometria y la acumetria instrumental.

Técnicas de exploración.

Para realizar adecuadamente la exploración del oído y de la apófisis mastoides, es necesario cumplir con una serie de condiciones o requisitos los cuales se señalan a continuación.

 el observador  (estudiante o medico), deberá : tener conocimientos básicos de la anatomía y la función de las estructuras que van a examinar comprobara la integridad del instrumental medico que va a emplear, aplicar adecuadamente los métodos y las técnicas de exploración, adoptar la posición adecuada durante la exploración y una actitud consona con el trabajo que va a realizar.

Exploración anatómica del pabellón auricular.

Las regiones preauriculares y retroauriculares y la región mastoidea. con la exploración del pabellón auricular se inicia el examen del oído externo para apreciar bien los detalles anatómicos del pabellón auricular, es necesario dejar esa región libre de cabello y accesorios que dificulten su visibilidad.

Examen del conducto auditivo externo u otoscopia.

Una vez realizada la exploración del pabellón auricular, y de las regiones preauriculares, retroauriculares y mastoides, el medico deberá dirigir su atención hacia el fondo de la concha sitio en el que se encuentra el orificio exterior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este conducto es necesario que el medico --utilizando los dedos indice, medio y pulgar de la mano derecha-- lleve hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón auricular, y --con el dedo indice de la mano izquierda-- lleve hacia adelante el trago.

Exploración del oído interno 

El examen del oído interno incluye la exploración de la audición y del equilibrio estático y dinámico, aspectos estos que serán descritos en la exploración del octavo nervio craneal.

para explorar la función auditiva, debe estudiarse la transmisión del sonido por vía aérea y por vía osea. el examen de la transmisión del sonido por vía aérea puede hacerse a través de la logometria o acumetria vocal y de la acumetria instrumental no electrónica.

para realizar la logometria es necesario cumplir con los siguientes requisitos: en el local donde se realiza la exploración debe haber un silencio relativo.

Semiología medica del Herman Wuani E. y Jose F. Oletta L. (segunda edición)  

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Examen de la boca y la garganta.

Examen de la boca y la garganta.

La exploración de la cavidad oral y la orofaringe deben formar parte del examen físico del paciente,pues ademas de ser sencilla y fácil de realizar, proporciona una información amplia y variada del estado de salud de la persona examinada.

Métodos de exploración:

La inspección sera hecha directamente usando la luz o la luz proveniente de otra fuente luminosa. A través de la inspección se puede apreciar la forma, el tamaño, el color,la ubicación la superficie, la movilidad activa y la cantidad de saliva contenida en la boca.

A través de la palpación se podrá apreciar la consistencia , la textura, la movilidad pasiva, la temperatura de los labios y el estado de las encías, lengua, etc.

Exploración clínica bucofaringea

Debido a la gran cantidad de estructuras que participan en su formación, se dividirá la exploración de la bucofaringe en las siguientes partes:

Exploración de las regiones labial y geniana:

La región labial se extiende entre la base de la nariz y el surco nasogeniano,por arriba, y el surco mentolabial, por debajo. A los lados se extiende hasta uno o dos centímetros por fuera de ambas comisuras labiales. Para explorar esta región,el paciente deberá mantener la boca cerrada.

Exploración de la región vestibular y de los carrillos:

La abertura labial de acceso a la cavidad oral, la cual se encuentra dividida por encías y dientes en dos regiones : una anterior o periférica, llamada región vestibular o vestíbulo oral, y  otra posterior o central, llamada cavidad oral propiamente dicha.

Es posible hacer la inspección de la región vestibular y de los carrillos si el paciente abre ampliamente la boca y el medico se ayuda con el depresor lingual de madera, el cual tomara por uno de sus extremos con los dedos pulgar,indice y medio.

Exploración de las encías y los dientes:

La maniobra descrita en la exploración del vestíbulo y de los carrillos, permite apreciar también la cara externa de las encías y de los dientes, así como de las papilas interdentales y las depresiones y elevaciones de la encía que reciben el nombre de punteado de la encía. 

Exploración de la cavidad oral propiamente dicha:

por detrás de los dientes se encuentra la cavidad oral propiamente dicha, en la cual es necesario revisar el techo, el piso y el istmo de las fauces, por medio del cual se comunica con la región faríngea.

Exploración de la lengua:

El apéndice lingual debe explorarse tanto en reposo como en movimiento. Para explorar la lengua en reposo, se invita al paciente a abrir la boca, para poder apreciar el color de su cara dorsal y de la punta el cual va desde el rosado hasta el blanco, dependiendo del epitelio, del numero y tamaño de las papilas, y de la saburra producida por mucina, microorganismos, restos de alimentos y células epiteliales exfoliadas.

Exploración de la orofaringe y la mesofaringe:

Se completa al apreciar la cara posterior de la faringe, para lo cual el medico solo tendrá que extender su visión hasta esta región cuando esta explorando el istmo de las fauces, y podrá darse cuenta de que la mucosa que recubre esta región esta ampliamente vascularizada y presenta múltiples prominencias nodulares que corresponden a pequeños nódulos de tejido linfoide.  

Semiología medica del Herman Wuani E. y Jose F. Oletta L. (Segunda Edición)

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Examen de la nariz y los senos paranasales

Métodos e instrumentos de exploración 

La exploración clínica nasosinusal incluye el examen de la pirámide nasal, las fosas nasales y los senos paranasales.
los métodos clínicos empleados para el examen de las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la inspección y la palpación.
la inspección puede hacerse directamente para observar la pirámide nasal, las narinas , los vestíbulos nasales y el cornete nasal inferior, aunque también puede llevarse a cabo a través del rinoscopio o especulo empleado para la exploración nasal colocado en los corredores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estructuras intranasales, o a traves de un espejo colocado en la nasofaringe para apreciar las coanas, la cola de los cornetes nasales medio e inferior , el cavum y la porción posterior del tabique nasal. 

Técnicas de exploración

Para realizar el examen clínico nasosinusal es necesario cumplir con una serie de requisitos, tanto por la parte del observador y de la persona observada, como en lo referente al instrumental que se debe emplear .

Exploración de la pirámide nasal: 

para el examen de la pirámide nasal , el observador y el observado deberán colocarse frente a frente y a una misma altura . De esta manera el medico podrá apreciar el tamaño, la forma, el color y el aspecto del apéndice nasal.

Exploración de las fosas nasales:

Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz, el observador le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás. Luego con su pulgar izquierdo levantara el lóbulo de la nariz del paciente y movilizara el ala de la nariz del enfermo hacia arriba y hacia afuera, en la dirección del oído correspondiente.

Rinoscopia anterior: 

La rinoscopia anterior es una técnica que permite la visualización de la mucosa que recubre los corredores nasales, mediante el uso del especulo para la exploración nasal. Para efectuarla el medico le pedirá al paciente que incline la cabeza hacia atrás. Con su mano derecha tomara el portarrinoscopio y dirigirá el especulo mencionado hacia la fosa nasal que va a explorar, de manera que la valva móvil quede "mirando" hacia la aleta de la nariz.

Rinoscopia posterior: 

Tiene como finalidad realizar la inspección de la nasofaringe, las coanas, la cola de los coernetes nasales inferior y el medio , y la porción posterior del tabique nasal.

Técnica rinoscopia.

Examen físico de los ojos

Exploración semiótica del ojo y sus anexos.

La exploración del ojo y sus anexos forma parte indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y del hombre enfermo.

Examen rutinario del ojo

Como en otras áreas del examen general, la evaluación del ojo y sus anexos,  deberá consistir de una cuidadosa investigación y de la recopilación escrita de la historia ocular , familiar y personal (anamnesis actual y remota) , así como del examen clínico y de exploraciones especiales esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnostico de la situación: considerando el grupo de edad el que se ubica el paciente, ¿considera usted que sus ojos están sanos?, de no creerlo así, ¿se trata de una enfermedad local, sin significación en lo general ? , o por el contrario , ?¿forma parte de un cuadro mas complejo,conectado con una enfermedad general? tiene la significación de un "síntoma o signo-señal"? la suficiencia y la exactitud de una anamnesis serán las bases para establecer un buen diagnostico diferencial sobre el cual apoyar el examen físico.

En algunas circunstancias .en síntoma ocular es lo suficientemente importante como para dominar la historia clínica, transformándose en la queja principal o motivo de la consulta. De ellas , las mas importantes son: disminución de la visión, dolor, visión de manchas o luces, visión doble y "ojo rojo".

1- Disminución de la visión : las causas mas frecuentes de disminución de la visión son los vicios de refracción no corregido o progresivos.

hipermetropía

este defecto hace que la persona vea mal de cerca , aunque retiene buena aguza visual a la distancia.

Miopía

En este caso la persona tiene buena visión de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que , a menudo frunce los parpados para eliminar en cierta medida , que no llegan paralelos a su ojos y, así, mejoran su visión. 

Astigmatismo.

Esta es una condición en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados de manera uniforme en todos sus meridianos.

Presbiopía (presbicia)

Es una alteración fisiológica que afecta (en general) a todos lo sujetos mayores de 40 años de edad. se manifiesta como una disminución de la capacidad de acomodación , de tal modo que cuando tienen que realizar un trabajo cercano , como leer, necesitan hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un momento en que , como reza el lenguaje popular , "sus brazos son demasiado cortos"

Examen externo del ojo

-Examen de la conjuntiva:

En el examen de la conjuntiva pueden notarse varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez ,litiasis o concreciones , pingueculas , pterigión, equimosis o hemorragias subconjuntivales ,petequias, quemosis, xeroftalmía, ictericia e inclusive quistes y tumores congénitos.

Examen de la esclerótica

la falta de presencia vascular en esta membrana, y la casi ausente capacidad de reacción de su tejido fibroconjuntivo , hace que los procesos patológicos , que la afectan , sean mas bien raros. pueden conocerse dos alteraciones patológicas de importancia La epiescleritis y la escleritis.

Examen de la cornea

para servir a sus funciones debe ser transparente, lo que resulta de su estructura lamelar regular, su constitución fisicoquímica, y su estado de relativa deshidratación. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte del poder dioptrico del ojo (40D),de un total de 60D con que este cuenta.

Semiología medica del Herman Wuani E. y Jose F. Oletta L. (Segunda Edición)

 https://www.youtube.com/watch?v=7f4FH_zTuBA

Exploración de la Cabeza y el Cuello.

Exploración de la cabeza

  Una vez que el medico toma los signos vitales, y de acuerdo con las    condiciones del paciente,debe continuar el examen  físico con la exploración del  resto de los órganos de la economía, mediante la cual deben examinarse simultáneamente los órganos de una región y hacerse comparaciones entre áreas simétricas , para evitar cambios frecuentes de posición del medico y del paciente. en el examen de una región se aplican los métodos se aplican los métodos de exploración siguiendo este orden: inspección, palpación, percusión, y auscultación.

Métodos de exploración

 la cabeza constituida por el cráneo y la cara, puede ser subdividida en otras regiones para  su división (superciliar,temporal,mastoidea,occipitofrontal, orbital,nasal,maseterica,geniana,labial,bucal,faríngea y pterigomaxilar).la exploración que  se describirá a continuación abarca las regiones del cráneo de manera conjunta , y las  regiones de la cara por separado.

 Inspección.

 A través de la inspección se obtiene el diámetro vertical total de la cabeza, así como  la  forma y el aspecto de la piel cabelluda , y de la piel de los anexos que cubren las  regiones superciliares , frontales , etc.

 Palpación:

 Por medio de la palpación, se identifican mejor las deformidades craneales , y se aprecian la temperatura , la sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se van a explorar.

 Percusión:

 por su parte , la percusión ayuda a precisar los puntos dolorosos.

Auscultación:

solo proporciona datos positivos en casos de la existencia de soplos, debidos a fistulas arteriovenosas. 

Requisitos para realizar la exploración de la cabeza.

Para examinar cómodamente al paciente , debe cumplirse con las siguientes condiciones:

-  El observador deberá permanecer de pie, frente al paciente, si este es ambulatorio; y de pie, hacia el lado derecho del paciente , para luego desplazarse hacia la izquierda, en el caso de que el paciente este en cama.

- El observado a su vez podrá estar sentado en el borde de la cama o de la mesa de exploración , o acostado sobre la espalda y con la cabecera de la cama ligeramente levantada.

- Si se va a realizar la medición de los diámetros de la cabeza , se requerirá de una cinta métrica, si se va a realizar la auscultación , se necesitara un estetoscopio ; si se va a tomar muestra de alguna lesión de la piel , se requerirán los instrumentos adecuados (depresores de madera , hisopos,etc.). 

Exploración clínica de la cabeza

Según el indice cefálico , los sujetos se clasifican en: dolicocéfalos , si aquel alcanza entre  65 y 75; mesocéfalos , si el indice cefálico esta entre 75 y 79.9; y braquicéfalos si el valor del indice es mayor de 81.

Algunas anomalías craneales  

Se clasifican en anomalías primarias y secundarias.

Las anomalías primarias a veces resultan del cierre precoz de una o de varias suturas,mientras que otras son de carácter heredado. estas anomalías se subdividen en dos : craneostenosis e hipertelorismo.

las craneostenosis surgen del cierre precoz de una o mas suturas antes del nacimiento o en la primera infancia y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del encéfalo y el cráneo prematuramente suturado. entre las craneostenocis pueden mencionarse la oxicefalia, la acrobraquicefalia, la  , el cráneo reniforme, ect.

Las anomalías secundarias se deben a anomalías del cerebro, se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, microcefalia, y anencefalia 

Examen del cuello

Valiéndose de las técnicas semiologías clásicas, pueden ponerse en evidencia las características de las estructuras del cuello, las cuales son accesibles a la inspección, a la palpación y a la auscultación.

para llevar a cabo este examen, es necesario que halla buena iluminación cuanto al paciente,este puede estar acostado,sentado o parado. el examen se facilita si se le puede sentar a este aproximadamente a la misma altura del examinador. también es importante proporcionarle al paciente la información necesaria, para que colabore en a la realización de determinadas maniobras.

Técnica

la técnica que se debe emplear depende de la estructura que se valla a examinar.

los elementos del cuello que se pueden abordar son los siguientes: la piel y el tejido subcutáneo,los músculos, la columna cervical , la traquea, los ganglios, las venas  yugulares,las arterias carótidas y las glándulas paratiroides.

Técnicas de exploración de las glándulas tiroides

Con el paciente sentado, el explorador se puede colocar detrás del mismo y poner sus dedos indices,medios y anulares sobre la glándula quedando los pulgares en la región de la nuca. la exploración se facilita si se ofrece al paciente un vaso de agua y se le indica que mantenga un buche de la misma, para que--cuando la trague-- puede palparse el ascenso de la glándula. 

Semiología medica del Herman Wuani E. y Jose F. Oletta L. (Segunda Edición)

     https://www.youtube.com/watch?v=nPXfDNp2h6E