SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

JOEL LUIS ALONZO

EXAMEN DEL ABDOMEN

La técnica del examen del abdomen varia según las molestias que sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga. diversas maniobras de gran importancia al valorar un abdomen agudo o una lesión demostrable o sospechada se omiten en la exploración corriente.

El objetivo principal de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal que las viceras  no están aumentadas de volumen o en posición anormal.
Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestia. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión; Las manos deben hallarse a los lados.

La inspección.

 Observese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversion umbilical puede ser signo de distensión o liquido abdominal.

auscultación.

la auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristalticos normales.

palpación.

Son esenciales una buena relajación y la cooperación del interesado. En primer lugar, se persivira el tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Con la superficie flexora de la palma y los dedos en contacto con el abdomen, y antebrazo y la mano paralelos al mismo.

Hígado.
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa como sigue; los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano.
La percusión debe iniciarse en la linea auxiliar anterior a nivel aproximadamente del cuarto nivel intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede sustituida por la macicez hepática.

Vesícula biliar.
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo recto del abdomen.

Bazo.
normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flaco, debajo del borde costal en la linea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.

Riñones.
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flaco desde atrás, desplazándolo hacia arriba.

Vejiga urinaria.
Si la vejiga urinaria esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible,lisa,de forma ovoide.

Colon.
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoide muchas veces pueden palparse.El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible.

II -VALORACIÓN DE HALLAZGOS ANORMALES.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben muchos errores.La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de un hipertenso,todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiologia diversa. 

Hígado aumentado de volumen.

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. 

Vesícula biliar aumentada de volumen.

Se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variantes al respecto.

Bazo aumentado de volumen.

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la punta de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. 

Riñón aumentado de volumen.

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo . Un riñon aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.

III- VIENTRE AGUDO.

En caso de abdomen agudo , el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades. En consecuencia, hay que lograr todos los datos posibles del examen físico; Vamos a estudiarlos brevemente por separado.

Variantes de apendicitis aguda.

Como en la apendicitis que comienza el dolor localizado es el único dato seguro y digno de confianza, el proceso suele pasar inadvertido cuando el apéndice se halla en posición anormal o protegido.

Colesistitis aguda.

Inspección.

La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospecharse neumonia. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con con la pared anterior y aumenta el dolor.

Auscultación.

Prácticamente siempre hay peristaltismo; puede ser muy activo. El abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.

Palpación.

En las primeras etapas de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar.

Ulcera gástrica o duodenal perforada.

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico o retrosternal intenso.

EXAMEN DEL CARDÍACO QUIRÚRGICO

INTRODUCCIÓN

El resiente surgimiento del cirujano en el sentido cardiologico ha dado nuevo énfasis e importancia a la exploración física del corazón. junto con la radiografía del tórax y el electrocardiograma, la exploración física es de importancia vital para valorar adecuadamente al paciente cardíaco.

Problemas especiales en lactantes y niños.

Como una cardiopatia puede retrasar seriamente el crecimiento y el desarrollo, las preguntas sobre esos problemas son de gran importancia. en la lactancia, la fatiga o la disnea pueden valorarse cuantitativamente por el numero de onzas de la formula que se toleran antes de notarse esos síntomas.

Exploración física.

inspección.

Un buen principio general de la cirugía es no tocar jamas lo que verse. La mano nuca puede ser tan suave como la vista. por inspección es posible aprender mucho antes de cualquier contacto físico con el paciente.  ello es particularmente importante al tratar con lo lactantes, que toleran mal el tocarlos.

Estado nutritivo. En los lactantes, el estado nutricional puede indicar el efecto de la alimentación, y porconsiguiente proporciona una valoración funcional de la incapacidad cardiaca. en adultos con cardiopatia valvular grave puede ocurrir caquexia similar a la que se ve en el carcinoma terminal.

Anomalias esqueleticas.

Las deformaciones esqueleticas de la región precordial no son raras.El desarrollo excesivo del ventriculo derecho que se ve en pacientes con defectos del tabique auricular, produce un abultamiento caracteristico de la region precordial.

Respiracion.

se observan el caracter y el ritmo de la respiracion.Si el paciente ha caminado hasta la mesa o cama de exploracion, una mirada rapida revelara la presencia de disne con este ligero ejercicio,¿el paciente esta acostado en extension comodamente durante el examen?

Palpación:

Estremidades y pulsos.El contacto fisico inicial con el paciente debe ser al palpar todos los pulsos perifericos y examinar las manos y los pies en busca de extremos ensanchados, cianosis y edema.

Abdomen:

El abdomen se examina para buscar si hay liquido libre, y para ver el tamaño y la localización del hígado y el bazo. Una presión venosa general aumentada junto con insuficiencia cardíaca con frecuencia da por resultado hepatosplenomegalia.

Región precordial.

En seguida se palpa la región precordial en busca de la actividad ventricular y de estremecimientos. muchos problemas quirúrgicos complejos pueden definirse claramente mediante una mano educada sobre el tórax. 

AUSCULTACIÓN

Pulmones.

Los pulmones se examinan para buscar insuficiencia, infección y una afección degenerativa. En lactantes solo se oyen estertores en la insuficiencia cardíaca grave. Los estertores que se oyen en los lactantes suelen depender de una infección pulmonar o de una infección sobreañadida a un edema del pulmón, mas que el edema solo.

Corazón.

La auscultación del corazón se lleva a cabo mejor buscando información especifica de un detalle a la vez.

Frecuencia y ritmo.Aunque la auscultación es importante a este respecto,con el electrocardiograma se determinan con mayor precisión.

Intensidad de los ruidos cardíacos.En los ruidos cardíacos en general se valora la intensidad.Los ruidos cardíacos lejanos sugieren derrame pericardico o pericarditis constrictiva. 

Ruidos cardíacos normales. El primer ruido cardíaco corresponde en tiempo al comienzo de la sístole y cierre de la válvula auriculoventricular. El segundo ruido al final de la sístole, y es producido por el cierre de la válvula semilunar.

Soplos:

la auscultación de un soplo es tal vez la parte mas importante de la exploración física del corazón. nunca debe hacerse sin  entusiasmo. El cuarto debe estar silencioso, y el paciente y el examinador cómodos.  A este respecto, se obtienen grandes ganancias seleccionando cuidadosamente el estetoscopio.

INSUFICIENCIA CONGESTIVA Y DIAGNOSTICO ANATÓMICO EN LA LACTANCIA

El lactante con insuficiencia congestiva representa un reto quirúrgico similar al del abdomen agudo. El problema es urgente. Hay mucho peligro, y quizá no sean posibles o pertinentes las pruebas diagnosticas complicadas para decidir una intervención quirúrgica.

CIRUGÍA DE URGENCIA EN LACTANTES 

Aunque son muchas las variaciones anatomicas entre los lactantes, sin embargo hay grupos bien definidos de anomalías que necesitan operarse de urgencia. En algunos casos, la exploración física auxiliada por la radiografía de tórax y el electrocardiograma proporcionaran el diagnostico exacto. 

CIRUGÍA CORRECTORA EN LA INFANCIA

La valoración del niño de mayor edad con cardiopatia congénita carece del sentido de urgencia que acompaña al lactante muy enfermo.La cirugía en este grupo de ,as de dos años de edad va dirigida a corregir correctamente siempre que sea posible y, por tanto, el diagnostico preoperatorio preciso es de importancia capital.

Defecto del tabique ventricular.

El cierre de un defecto del tabique ventricular solo esta indicado en presencia de una derivación importante . los defectos musculares minúsculos que se acompañan de corazones de tamaño normal, sin estremecimiento, o muy poco, y de un soplo sistolico musical, es mejor no tocarlos.

Defectos del tabique auricular.

Es una valoración quirúrgica de un defecto del tabique auricular los signos físicos importantes están relacionados con el tipo de defecto, magnitud de la derivación, y nivel de hipertension pulmonar.

Persistencia del conducto arterial

El diagnostico físico de esta lesión no siempre es sencillo. El típico soplo en maquina no se encuentra en algunos casos que se acompañan de presión muy elevada de la arteria pulmonar. Ademas, cuando se encuentra el soplo típico puede deberse a ventana aortico pulmonar, fistula coronaria AV o a un defecto del tabique ventricular con regurgitacion aortica.

Estenosis pulmonar.

Esta lesión se acompaña de signos de hipertension ventricular derecha, y un soplo sistolico de vaciamiento, largo, transmitido a la región subclavicular izquierda , y del lado derecho en cuanto a su comportamiento con la respiración.

Estenosis aortica.

Aquí nuevamente es imposible diferenciar mediante examen fisico la estenosis fibrosa subvalvular , valvular y supravalvular .

Tetralogia de fallot

Algunas características del examen físico ayudan bastante en la selección de pacientes para la corrección total de esta anomalía. el riesgo quirúrgico aumenta con el grado de obstrucción pulmonar.

examen del torax

Examen del tórax

consideremos el examen del tórax en dos secciones : 1) examen electivo  y 2) examen del tórax operado.

El tórax se examina con el paciente sentado.  si resulta imposible puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente esta en decubito supino. Luego se le gira hacia un lado , mas tarde hacia el otro , para permitir el examen de la pared torácica posterior.

examen de elección

inspección:

El examinador debe observar ante todo la silueta general. el denominado tórax  en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior. aunque el poseedor de esta caja torácica muchas veces esta satisfecho de sus medidas, el proceso suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico.

Observación de los movimientos respiratorios.

Los movimientos respiratorios normales difícilmente son percibidos por el examinador si no les presta particular atención. Una observación rápida demostrara que al inspirar , las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lentamente y hay un movimiento de expansión de la pared abdominal a consecuencia del descenso del diafragma. 

Lesiones de la pared torácica.

Deformidades

las deformidades grandes resultan manifiestas. muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como sifosis o escoliosis.

Las deformidades intensas producen graves trastornos de la reserva pulmonar. si ha habido infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.

 Tórax en embudo o pectus excavatum:

Es anomalía congénita el la cual esta deprimido el cuerpo del esternón. 

Infecciones:

La tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior.

Las infecciones piogenas de la pared torácica: suelen adoptar la forma de furunculos o abscesos.

Tumores:

Precisamente por su gran extensión , son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las LUPIAS, QUISTES, VERRUGAS SENILES Y HEMANGIOMAS.

Los lipomas de la pared torácica son muy frecuentes. son tan característicos que pueden reconocerse fácilmente por examen físico. una masa blanda compresible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unida ni a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. 

Neurofibromas: son nodulos moviles , duros bien circunscritos y no compresibles , se hallan situados a lo largo del trayecto de los nervios parietales. 

Los sarcomas: son los tumores malignos mas comunes de la pared toracica, se observan todas las variedades posibles, con mayor frecuencia fibrosarcomas y condrosarcomas. estos tumores pueden tener aspecto variable. En las primeras etapas son duros , bien circunscritos y móviles.

Condromas: son tumores que nacen de los cartílagos costales o costillas y que macroscopicamente pueden parecer benignos, pero muchas veces son malignos.

Unión costocondral dolorosa. es frecuente observar pacientes que se quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel de una unión costocondral. la palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, pero en caso de duda debe tomarse una radiografía.

Granuloma eosinofilo: esta lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas; puede confundirse fácilmente con una lesión maligna por su aparición rápida y la frecuencia con la cual produce dolor intenso y tensión molesta. 

 EL TÓRAX OPERADO

 Las complicaciones pulmonares son la causa mas frecuente de fiebre en periodo posoperatorio. Aunque son leves y de poca importancia, en un paciente gravemente enfermo pueden causar la muerte. 

Atelectasia pulmonar posoperatoria

Esta complicación pulmonar,muy frecuente,se produce en los primeros días posoperatorios.

Generalmente, ya se descubre en la noche del primer día. Si se examinan sistemáticamente las bases pulmonares de los operados en la mañana del primer día posoperatorio. 

Colapso pulmonar masivo:

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido. El  pulmón esta mas o menos comprimido y el mediastino se halla desviado hacia el lado afectado.

Neumonia por aspiración:

Es una complicación gravisima, por fortuna evitable. no debe producirse si antes de operar se vacía el estomago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia. 

Embolia pulmonar: 

Descubrir la embolia pulmonar por examen físico requiere que el examinador sospeche el proceso. émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones , y para hallar una pista de diagnostico quiza el unico medio sea buscar cuidadosamente signos de flebitis en las extremidades.

Absceso pulmonar: 

Los adelantos logrados en la anestesia, el cuidado para evitar la aspiración en los operados de boca y garganta, y el empleo de antibióticos han hecho relativamente rara esta complicación posoperatoria 

Absceso subdiafragmatico:

es complicación de sepsis abdominal. Los principales focos de infección son una apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de Absceso subdiafragmatico.

  

                                                                            Propedeutica quirúrgica 3ra edición.